Psychiatrie : approcher ou refuser la souffrance ?

Depuis une vingtaine d’années, la psychiatrie connait une révolution, dont on ne sait s’il faut se désespérer ou se féliciter !

Née en tant que discipline médicale vers 1810 en Allemagne, la psychiatrie a déjà connu des évolutions : initialement assez humaniste, elle devient vers la fin du 19^e siècle asilaire et carcérale, très organiciste, ce qui perdurera jusque dans les années 1940 avec la psycho-chirurgie ou les thérapies de choc. Cependant les découvertes freudiennes, la psychopathologie (les fonctionnements mentaux spécifiques aux maladies mentales) qui en découle en partie, la phénoménologie, annoncent une nouvelle époque qui débute dans l’après guerre : l’humanisation des hôpitaux, l’apparition des médicaments psychotropes, la psychothérapie institutionnelle, la politique de secteur, entrainent une amélioration considérable du sort des malades mentaux. Pour beaucoup, cette époque est l’âge d’or de la psychiatrie.

C’est sur ce fond de dynamisme et de progrès certains que se produit, avec la crise économique, une bascule relativement brutale. Cela commence en 1980 lorsque Ronald Reagan coupe les crédits fédéraux à la psychiatrie communautaire américaine, créée par Kennedy en 1963 sur le modèle européen, et confie aux assurances privées le financement des soins psychiatriques ; les soins au long cours sont écartés au bénéfice de soins plus brefs. L’impact sur les pratiques est considérable : l’impératif d’efficacité rapide et l’accent mis sur les symptômes les plus voyants entraînent le recours massif aux médicaments et aux thérapies brèves (comportementalistes en particulier, puis cognitivo-comportementalistes). Au-delà des États-Unis, où elles sont nées, ces méthodes s’imposent rapidement car elles sont d’allure scientifique, brèves, faciles à évaluer dans leurs résultats et parfois efficaces, en particulier dans les pathologies névrotiques. Si les résultats ne sont pas là, alors le patient échappe au système sanitaire pour entrer dans le champ social, à visée de réhabilitation, et où le comportementalisme est dominant. Si cette tentative sociale est aussi un échec, il ne reste plus que le caritatif.

« La notion de maladie est remplacée par le terme anglais disorder, trouble. »

Ce contexte économique amène les compagnies d’assurance à demander aux psychiatres des diagnostics et des évaluations précises pour mesurer le risque financier d’une pathologie (les laboratoires pharmaceutiques ont la même demande pour tester les molécules à commercialiser). En réponse, l’American Psychiatric Association modifie son manuel de psychiatrie, le DSM, qui devient purement descriptif et abandonne toute référence à la psychopathologie et à la phénoménologie. La notion de maladie est remplacée par le terme anglais disorder, trouble. Les causes retenues sont de soi-disant anomalies organiques, les troubles génétiques et le stress. Aucun lien n’est établi avec l’histoire du patient, avec son intériorité psychique. Pour chaque catégorie de troubles sont décrits les symptômes principaux (et combien il faut en dénombrer pour affirmer un diagnostic : 3, 6, rarement plus), parfois la durée de l’évolution, le retentissement social. Les descriptions sont faites en termes simples. Cette simplicité permet d’imaginer que le diagnostic puisse être posé par des psychologues, des infirmiers.

Voulu initialement comme a-théorique, conçu comme un instrument commode pour étudier l’épidémiologie des troubles mentaux et l’efficacité des médicaments, le DSM réduit les symptômes à l’expression directe d’une anomalie organique ou génétique, supposée en voie d’être découverte, limite le diagnostic au remplissage de grilles ou d’échelles, induit souvent une pratique ravalée au suivi aveugle de protocoles standardisés de régulation du comportement ou à une prescription médicamenteuse.

Cependant ce manuel va connaître un succès mondial : sa dernière version, le DSM-V, est sortie en France en 2015 et introduit de nouveaux troubles. Plusieurs spécialistes, y-compris aux États-Unis, lui reprochent la multiplication et l’extension indéfinie des catégories pathologiques qui englobent, par exemple, les réactions banales de deuil ou de mauvaise humeur, d’où le risque d’un abus de traitement médicamenteux .

L’objectif du DSM est clair : identifier un trouble et lui faire correspondre si possible une réponse thérapeutique précise, brève, efficace. L’exemple des déficits de l’attention avec hyperactivité (TDAH) est caractéristique : rattaché à d’hypothétiques dysfonctionnements cérébraux, ce diagnostic conduit à la prescription quasiment obligatoire d’un produit dérivé des amphétamines, la Ritaline. L’extension démesurée de ce diagnostic a conduit des millions d’enfants et d’adolescents nord-américains, puis européens, à consommer ce médicament qui, s’il peut souvent atténuer les troubles en question, n’est peut-être pas toujours nécessaire, n’est pas dénué de risques liés à une consommation prolongée, et semble surtout se suffire à lui-même : aucune autre perspective n’est prise en compte, alors qu’à l’évidence on repère souvent dans ces TDAH des éléments dépressifs, des troubles de la construction de l’image du corps, qui appelleraient d’autres réponses thérapeutiques que médicamenteuses. Même lorsque cette hyperactivité s’inscrit dans le cadre d’une autre pathologie (les troubles du spectre de l’autisme ou TSA, par exemple), la prescription de Ritaline est systématique alors qu’à l’évidence, le symptôme en question n’y a pas la même signification.

Dans la continuité de cette évolution, les services de soins limitent désormais leurs prestations à des programmes spécifiques : la dépression, les troubles anxieux, les troubles du comportement alimentaire, les formes débutantes des troubles schizophréniques. Ces programmes sont en général limités dans le temps, autour de 6 mois. Telle est l’évolution en Amérique du Nord et ce modèle tend à s’imposer au reste du monde développé. Il faut dire que cette perspective convient bien aux gestionnaires de la santé qui n’ont pas d’autre visée que la fermeture des lits, la réduction des coûts et des durées de séjour dans les hôpitaux.

En France, la situation n’est pas encore identique : toutefois, les signes sont nombreux d’une dégradation de la qualité des soins et de l’accompagnement des patients les plus gravement atteints. Ainsi, la fermeture de près de 120 000 lits de psychiatrie dans les 20 dernières années (dans le secteur sanitaire financé par la Sécurité sociale) a-t-elle conduit au transfert des patients, devenus pour ce faire des handicapés psychiques, vers les structures médico-sociales à financement mixte ou totalement social. Mais la qualité de soins n’y est pas du tout garantie : personnel à formation réduite, énorme carence en présence psychiatrique ou même simplement médicale. D’une manière générale, la psychiatrie française est en difficulté : le nombre de psychiatres est en chute libre, de 13 200 en 2002 on passe à 8 000 en 2015. Dès 2003, 1 500 postes étaient vacants ; on imagine ce qu’il en est aujourd’hui. (…)

La bascule inaugurée dans les années 1980-90 a précipité un retour vers des paradigmes bio-médicaux, vers une psychiatrie biologique visant à découvrir les fondements cérébraux des pathologies mentales. Malgré un nombre impressionnant de recherches, cette orientation n’a pas permis de découvrir de lésions, de dysfonctionnements cérébraux spécifiques d’un trouble mental. Et lorsqu’on en découvre un, on ne peut pas affirmer s’il est cause ou conséquence du trouble. Les grandes revues scientifiques ont cessé de publier des données cliniques ou psychopathologiques pour se limiter à l‘épidémiologie, aux recherches neurobiologiques, aux évaluations de médicaments ou de méthodes psycho-éducatives.

Les TSA offrent un bel exemple des affrontements culturels entre tenants d’une approche plurielle, ne récusant aucune orientation et toujours dans une visée humaniste et humanisante, et certaines associations familiales, relayées par le politique, demandant l’interdiction des références psychanalytiques au bénéfice des seules approches comportementalistes (voir la résolution du député Fasquelle).

« L’histoire de la psychiatrie est une succession de phases où la tentative d’approcher cette souffrance a été tantôt présente (et le dernier demi-siècle en a fourni une belle illustration), tantôt refusée avec acharnement. »

Est-ce un déclin inexorable ? Peut-être pas : les signes d’une résistance des approches plurielles existent. Paradoxalement, les modernes explorations fonctionnelles cérébrales viennent confirmer, dans les TSA, ce que les psychanalystes et les cognitivistes avaient décrit en terme de défauts de la théorie de l’esprit après les travaux de Peter Hobson et d’Uta Frith, ou de difficulté des accordages émotionnels et affectifs après ceux de Daniel Stern et Colwyn Trevarthen. Ainsi peut-on imaginer que se rapprochent biologie et psychologie, corps et esprit. Il ne s’agit pas de réduire l’esprit au fonctionnement neurobiologique, pas plus qu’il ne faut nier le fondement neurobiologique de la vie psychique : ainsi en est-il, comme l’indique Jacques Hochmann, de l’empathie, concept psychanalytique et phénoménologique qu’on peut transposer aujourd’hui dans le champ neurobiologique avec la découverte des neurones miroirs, des neurones engagés dans l’expression d’une émotion ou dans une action et stimulés quand le sujet observe la même action ou la même émotion manifestée par l’autre. On le voit, on ne serait pas loin d’une convergence entre les apports des neurosciences et les apports de la psychopathologie, y compris psychanalytique, si la déraison, les passions et les intérêts financiers de certains ne relançaient ce clivage néfaste.

N’y a-t-il pas actuellement un parti-pris d’éviter d’affronter la souffrance psychique par peur d’en être soi-même menacé ? Est–ce si nouveau ? L’histoire de la psychiatrie est une succession de phases où la tentative d’approcher cette souffrance a été tantôt présente (et le dernier demi-siècle en a fourni une belle illustration), tantôt refusée avec acharnement. Affrontement ou alternance de deux paradigmes : la vie psychique appréhendée dans toute sa complexité un peu effrayante, ou bien le parti pris d’une simplification réductrice plus rassurante ? Depuis 20 ans en tout cas, nous allons plutôt dans le sens du déni et de la simplification … Mais ce n’est pas la première fois, et ça finira bien par passer !

La version complète et annotée de ce témoignage est à lire dans Foi&Vie.