Soignants : 4 questions éthiques en situation sanitaire exceptionnelle

Epidémie chinoise puis pandémie virale au Covid-19 … Chaque jour apporte son lot de catastrophes humaines dans le monde, en Europe, en France, très relayées par les médias et les réseaux sociaux, sans toujours vérifier la véracité des informations diffusées. Depuis les dernières épidémies grippales meurtrières (SRAS, H5N1), un grand nombre d’articles, d’avis et de recommandations ont été publiés par les ministères de l’intérieur, des solidarités et de la santé, par le CCNE (notamment l’avis 106 (1)). Ces documents ont été relayés au niveau des instances concernées qui ont mis en place des plans d’action (comme le Plan blanc) et des formations dans un cadre déontologique précisant ce qu’il faut faire, ce que l’on se doit de faire dans de telles situations. Ces formations permettent de se préparer techniquement à intervenir de façon coordonnée et sécurisée, en faisant appel aux valeurs collectives reconnues du soin. Comme pour les autres situations sanitaires de crise (terrorisme, séismes …), cela repose sur l’acquisition des notions de damage control (2), de critères de tri des victimes, de modalités de transport vers les structures adaptées. Le but est d’empêcher des morts évitables, et de délivrer un juste soin.

Mais quand bien même les soignants (et étudiants) seraient-ils préparés et formés comme il faut, beaucoup d’entre eux expriment leurs doutes et leurs craintes face à de telles situations : seront-ils à la hauteur, comment gérer ses émotions, sur quel critère faire un tri, choisir, imposer une priorité, entre deux patients aussi gravement touchés sur un seul poste de secours ? Comment partager son vécu et son stress avec ses pairs ou sa famille ?

Le questionnement éthique nait toujours d’une émotion et la violence de la pandémie crée une double émotion : c’est une attaque virale chez soi, sur son territoire, mais dont l’origine comme les moyens de diffusion sont inhérents au mode de vie mondialisé. Le virus ne connait pas de frontière et, en cela, la pandémie constitue une situation de guerre (comme l’a exprimé le président Macron) contre un ennemi invisible qui représente le mal absolu, bien plus encore qu’un phénomène naturel comme un séisme ou typhon dévastant une région. Il n’en demeure pas moins que ces situations ont en commun la soudaineté et le grand nombre de personnes touchées, posant la question de l’insuffisance des moyens mis immédiatement à disposition, donc des choix et du tri des situations de détresse respiratoire à secourir.

Le soignant est à l’intersection entre la tragédie individuelle subie par la victime et la destinée collective de la société dans laquelle survient cet évènement. Il peut être associé aux réactions de colère, de violence contre la négligence des individus (qui n’observent pas les consignes de confinement) ou des pouvoirs publics (qui n’ont pas suffisamment anticipé les besoins médicaux). En témoignent les nombreuses interventions en ce sens à la télévision ou sur le net.

Cette médecine de guerre vient donc interpeller le soignant : comment faire pour bien faire dans ces situations extrêmes ? Le questionnement éthique se superpose et complique la morale déontologique.

1. La question de la crise existentielle liée à l’épidémie

Elle vient d’abord du fait que ce n’est pas une guerre ailleurs, hors des frontières, contre un ennemi connu. Ici, l’ennemi est identifié, mais il est partout, transporté d’homme à homme et sur des surfaces-relais inertes. Il provoque des dégâts pulmonaires auxquels les équipes ne sont pas toujours préparées, entrainées. La crise vient ensuite de ce que chaque citoyen a sa part de responsabilité dans la diffusion du virus, donc de l’injustice de ces morts par détresse respiratoire. La crise vient enfin de ce que cet évènement prend une allure de fatalité puisque toutes les contaminations ne sont pas traçables et qu’autrement dit, le responsable est rarement identifié. Le suivi psychologique des victimes ou de leur entourage aussi bien que des soignants devra ainsi tenir compte de cette violence et de cette injustice.

Après cet ouragan sanitaire, comment éviter le risque d’éclatement des liens qui existent (plus ou moins) entre les divers acteurs de la société, les actifs et les retraités, ceux qui ont participé à l’effort collectif et ceux qui ont pris des vacances à l’abri ou ont exercé leur droit de retrait, y compris au sein de la communauté hospitalière ? Comment éviter (et par quel travail collectif) la tentation d’un discours d’amalgame, d’une attitude justicière ou stigmatisante envers une communauté (rappelons-nous les agressions de Chinois en France) estimée responsable de l’épidémie ? Comment maintenir un esprit de laïcité respectueuse de toutes les religions et courants spirituels, notamment au moment des obsèques ? Quel travail psychologique pour faciliter un travail de réparation personnelle et collective après cette crise ?

2. La question de la prise en charge massive de patients et de morts

Elle confronte la déontologie médicale à des problèmes éthiques qui n’avaient pas été pensés : dans une ambiance de désorganisation et parfois de stress psychologique surgit la nécessaire et urgente évaluation de la gravité individuelle des cas, que ce soit aux urgences, au téléphone (le 15) ou dans un cabinet médical (où, entre les autres pathologies graves ou aigües à ne pas négliger, on doit agir avec des moyens limités : pas de test diagnostique, de masque ni de gants en quantité suffisante …).

Elle souligne l’importance d’un plan d’action à mettre en œuvre, capable de prendre rapidement le relais des premières lignes de conduite. Mais les plans blancs des hôpitaux, activables en cas d’épidémie, peuvent être vite débordés dans certaines régions cluster. Après les dernières épidémies, la peur de leur répétition a justifié une évaluation et une réflexion sur les actions à engager, une anticipation (toujours incertaine), une adaptation et une rationalisation des structures existantes, pour améliorer la prise en charge. Mais ce qui se passe aujourd’hui en montre les failles notoires, par exemple en ce qui concerne le renouvellement du stock de masques …

Comment donc organiser au mieux une situation de crise sans créer une psychose collective, sans aggraver la méfiance de l’autre ? Comment intégrer la législation, française et internationale, notamment en ce qui concerne les restrictions des libertés et les fermetures de frontières sans décourager la coopération entre les différents pays ? En situation de pandémie virale très contagieuse, n’y aura-t-il pas de toute façon toujours disproportion entre la demande de soin et les ressources disponibles, ne serait-ce qu’en raison de la généralisation de la demande ? Comment préparer les soignants à de telles situations ?

3. La question de la priorité des soins, donc du tri

Elle se pose d’emblée dans cette situation de relative pénurie car il y a des vies à sauver avec des pronostics fonctionnels très différents selon les individus touchés. En période de crise, les chances des plus fragiles de s’en sortir sont moindres car ils ne seront pas prioritaires. Les sauveteurs sont donc amenés à prioriser des actes, à choisir des personnes. Mais sur quels critères alors que nos institutions nationales ou internationales, qui se veulent justes, ont rédigé des codes de déontologie médicale imposant de soigner toute personne quelle que soit sa condition sociale, ses opinions ou appartenances ? Rappelons le devoir d’assistance à personne en danger prescrit par l’article 9 du Code de déontologie médicale : « Tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril ou, informé qu’un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires » .

Mais que doit-on faire quand il y en a un grand nombre de personnes « en péril » ? Sur quels critères évacuer et vers quels services (de la réanimation lourde aux soins palliatifs) ? Faudra-t-il dans un service interrompre une réanimation pour laisser place à un patient qui arrive dans une détresse plus grande mais avec un pronostic plus favorable ? Au détriment de qui peut se faire ce choix ? Nous sommes proches du principe de non-malfaisance (3). Et comment un malade (et ses proches) peut-il penser que sa vie vaut moins qu’une autre ?

La question du tri nous oblige à faire un petit détour par l’éthique utilitariste dont le projet consiste à faire le plus grand bien non plus à chaque individu touché mais au groupe d’individus se partageant la ressource rare qu’est le soin en situation de crise. Cette stratégie, qui implique de juger de la vie d’un individu par rapport aux intérêts du collectif, va forcément confronter le soignant à des cas de conscience (ne pas admettre en réanimation, décider d’un arrêt de traitement actif …) et peut aboutir à une dérive inégalitaire (préférer un soignant, une femme enceinte, un jeune adulte à une personne dont l’utilité sociale serait estimée moindre : handicapé, personne âgée, sans-abri …), quand bien même le choix ne porterait pas sur l’utilité personnelle de la personne mais l’utilité pour la collectivité. D’un autre côté, le soignant ne peut faire l’économie d’une stratégie d’égalitarisme afin de traiter au mieux chaque personne de manière équitable. Nous sommes aux antipodes de l’Evidence Based Medecine (4). Nous sommes dans la stratégie du damage control mais dans l’obligation de prodiguer des soins ajustés dans un souci d’équité.

Cette tension entre déontologie et éthique utilitariste crée une violence supplémentaire, oblige à penser ces situations en amont et à préparer les équipes médicales psychologiquement et techniquement à ces choix, en sachant qu’un tri parfait est impossible. Un certain nombre de modèles ont été proposés qui reposent sur le pronostic vital immédiat mais aucun ne respecte (et comment le pourrait-il ?) les principes éthiques de bienfaisance, non-malfaisance et équité. Leur intérêt réside beaucoup dans le fait de pouvoir faire des choix objectifs mais aussi de réduire le sentiment de culpabilité du soignant confronté à ces choix de vie ou de mort sur des personnes en grande vulnérabilité. Pour autant, ils ne suppriment pas le tragique de la situation, l’émotion de la décision en conscience.

Insistons sur le fait que toutes les législations nationales et internationales font appel au principe éthique essentiel du respect de l’absolue dignité de tout être humain, quel qu’il soit (citoyen libre, détenu, handicapé, migrant, sans papier, sans logis …), respect de sa vie et de sa personne. À l’injustice d’une infection virale grave, il ne s’agit pas d’ajouter l’injustice d’un soin non équitable.

4. La question enfin du sentiment de responsabilité

Ces choix (relatifs) en situation d’urgence, qui peuvent au mieux obéir à des principes d’éthique de situation, s’accompagnent de ce dont il nous faudra répondre après : c’est à dire d’une responsabilité. Comment relire une action effectuée dans l’urgence, que ce soit en réanimation, en soins palliatifs, parfois dans la solitude de petites structures ou en Ehpad, parfois au delà des compétences reconnues par un diplôme ?

Le geste d’empathie vis à vis d’une détresse peut se transformer en immense culpabilité pour le soignant. La lecture des psychanalystes comme Freud nous invite à comprendre et accepter qu’il puisse y avoir en chacun de nous une pulsion mortifère, une possible cruauté archaïque qui ne serait plus refoulée dans cette situation de guerre et qui pourrait nous faire opérer des choix mettant à mal notre conscience à la relecture des faits. Accompagner donc les soignants avec un soutien psychologique, relire les évènements, les choix, les actes collégialement et individuellement, ce n’est pas un simple debriefing technique, cela fait partie du travail de réflexion éthique (au sens où l’on se réfléchit dans le miroir de sa conscience éthique). Dans la bienveillance : il ne s’agit pas de justifier à tout prix une action engagée mais de s’assurer que c’était la moins mauvaise dans cette situation-là. Et même d’assumer, d’accepter un tri que l’on n’aurait pas fait dans des circonstances moins horribles. Ce qui peut faire surgir une colère inconsciente qui aurait pu infléchir des choix. C’est entre autres le rôle des cellules éthiques de soutien qui se mettent en place au niveau des structures hospitalières d’organiser au sein des équipes ce travail indispensable de relecture bienveillante, dans le respect des principes de bienfaisance, de non-malfaisance et d’équité.

Conclusion : se préparer à n’être jamais vraiment préparé

La situation sanitaire exceptionnelle pose finalement la question de l’anticipation et de la préparation à une prochaine attaque de pandémie. La morale déontologique vise à nous faire partager des valeurs communes pour des décisions collectivement partagées. Elle risque d’être dépassée dans ces situations où la pratique ne se limite plus une relation individuelle mais s’applique à une prise en charge collective à grande échelle, obligeant à faire des choix interpellant l’éthique utilitariste et la conscience personnelle à un moment où les soignants comme les victimes ne sont plus tout à fait maitres de leurs affects.

Mieux se préparer, ce serait déjà écouter les témoignages de ceux qui ont vécu de tels évènements, reformuler les questionnements selon ses ressentis, sa propre culture, son sens du soin, accepter d’être différents soi aussi dans de tels moments d’urgence et de détresse. Comprendre qu’on n’est jamais vraiment préparé à l’horreur, à l’exception, à la violence, n’est-ce pas aussi accepter que nous ne sommes pas tout puissants face à ce qui nous dépasse et qui est de l’ordre de l’inhumain ?

Illustration : dans le service de réanimation de l’hôpital d’Ajaccio le 26 mars 2020 (CC-France 3 Corse Via Stella).

(1) L’avis du 5 février 2009 sur les Questions éthiques soulevées par une possible pandémie grippale.

(2) Contrôle des dégâts : nom donné aux procédures visant à assurer prioritairement la survie du patient avant une prise en charge appropriée.

(3) La non-malfaisance est l’un des « quatre grands principes de la bioéthique contemporaine » définis par l’ouvrage de Tom Beauchamp et James Childress Les principes de l’éthique biomédicale. et pose « l’obligation de ne pas infliger de mal à autrui ». Les trois autres principes sont le respect de l’autonomie (« capacité de l’individu à se déterminer lui-même, c’est-à-dire à faire ses choix sans contraintes »), la bienfaisance (« toujours se soucier d’accomplir le bien en faveur du patient, (…) non pas le bien tel que nous l’évaluons mais son bien, c’est-à-dire ce qu’il estime souhaitable ») et enfin la justice (« tous les membres de la société sont des patients potentiels qui doivent pouvoir bénéficier d’une même qualité de prise en charge »). Citations extraites du Petit guide d’éthique clinique à l’usage des professionnels du soin (Espace éthique Languedoc-Roussillon).

(4) La notion d’Evidence Based Medecine (EBM) ou médecine fondée sur les faits (ou sur les preuves) a été théorisée au Canada dans les années 1980 pour tenter de théoriser une pratique médicale tenant compte à la fois de l’expérience clinique, des données de la recherche et des préférences du patient. Le concept, toujours discuté en médecine, a été étendu à d’autres pratiques (Evidence Based Practice, EBP) comme la lutte contre la pauvreté ou l’enseignement.