Liberté, égalité, fraternité au temps du Covid-19

Analysons donc l’un après l’autre les 3 termes de cette devise à la loupe du questionnement éthique …

1. La liberté concerne chaque aspect de la vie quotidienne

• Jusqu’où la liberté de se déplacer, travailler, se divertir, peut-elle être restreinte au nom de l’intérêt général, alors que cela risque de provoquer une crise économique (qui pourrait toucher d’abord les plus vulnérables) et de provoquer un sentiment d’abandon chez les personnes vivant seules ? La stratégie utilitariste qui le justifie est de constituer la première barrière vis-à-vis de la diffusion de l’épidémie. Et on ne peut accepter cette restriction qu’à condition qu’elle soit proportionnelle à la gravité de la situation. C’est toute la question du confinement, mot initialement imprononçable par le gouvernement, nécessitant la déclaration par le Conseil d’État d’une « situation exceptionnelle » (1), avec l’obligation de fournir une dérogation au moindre déplacement. Confinement progressivement de plus en plus sévère, pouvant aller jusqu’au couvre-feu et, avec les progrès de l’intelligence artificielle, l’éventualité que vos moindres déplacements puissent, comme dans d’autres états (pas tous totalitaires…), être l’objet d’une traçabilité, donc d’une sanction !

• Pour le bien du plus grand nombre, la liberté de se soigner est limitée elle aussi par des consignes strictes de parcours de soin, imposant au patient suspecté d’avoir contracté le virus des mesures supplémentaires (isolement, port du masque, traitement), ajustées à la gravité de son état et permettant de ne pas engorger les urgences et les services de réanimation. Et quand va arriver la possibilité de vacciner massivement la population, quelle sera la marge de liberté individuelle vis-à-vis de l’intérêt général, puisqu’on sait qu’une vaccination n’est efficace que si elle couvre 70 % de la population ?

• La liberté de penser, croire, évaluer : quelle efficacité pourrait avoir la lutte contre cette épidémie si elle se prive du concept d’autonomie, c’est-à-dire de la capacité d’autodétermination de notre propre comportement (2) produite par notre capacité de nous informer, de réfléchir, de critiquer (les traitements non évalués, les fake news …). C’est là que sont importants le débat, la concertation, l’apport des scientifiques et des experts ( en sociologie et en communication aussi), la qualité des médias. C’est ce qui permet une information claire, en toute transparence, sur les risques et sur les mesures de protection, et donc un consentement éclairé de notre liberté individuelle (cette valeur si fondamentale) à la restriction. Cette notion d’autonomie est donc éloignée de l’action égoïste, elle a affaire au principe de non-malfaisance (ne pas contracter ni transmettre le virus), elle est l’acceptation solidaire d’une règle que chacun s’approprie, conscient de sa responsabilité citoyenne. Quelle serait la juste sanction d’une autonomie mal comprise qui s’exprimerait par un comportement de défiance et de refus de mesures collectives, favorisant ainsi la propagation de la maladie ?

En fin de compte, comment gérer cette incontournable restriction des libertés sans faire preuve d’autoritarisme, sans la prolonger inutilement au-delà de la résolution de la crise ? Comment dans ces conditions respecter également la vie privée ou la confidentialité des informations sur la santé ?

2. L’égalité implique le respect de la dignité et l’égalité d’accès aux soins

L’égalité de chaque citoyen devant la loi, quel que soit son statut socio-économique, son utilité, son appartenance religieuse, implique le droit au respect de la dignité de toute personne et l’égalité d’accès aux soins. Qu’en est-il en période d’épidémie, situation d’urgence sanitaire où les moyens de prise en charge de chaque individu pourraient être inférieurs à la demande, obligeant à faire des choix ? Qui faut-il détecter ou protéger en priorité ? Faut-il privilégier les patients qui ont le plus de chances de s’en sortir (ici, les plus jeunes qui vont transmettre la vie, ceux dont l’état de santé préalable était le meilleur …) ou bien les plus vulnérables (personnes âgées, précaires …) ? Faut-il privilégier les personnes indispensables aux fonctions de soins et de vie du pays ? Non pas en leur attribuant une quelconque valeur supplémentaire du fait de leur utilité, de leur dignité ou de leur valeur économique, mais parce leur position serait stratégique pour gérer la crise au profit du plus grand nombre (principe d’éthique utilitariste) ?

Les algorithmes de décision objective élaborés par l’intelligence artificielle (EBM, arbres décisionnels selon les critères de gravité, score de fragilité clinique, score prédictif de mortalité …) pourront-ils être pondérés par des facteurs plus individuels, plus subjectifs et sollicitant l’autonomie du soignant, dans le choix des patients prioritaires, sans autoriser les passe-droits ni la prise en compte de facteurs socio-économiques ? Attention au risque d’utilitarisme social … À qui reviendra en conscience la priorisation d’admission en réanimation si les places sont insuffisantes ? Et comment se fera la réévaluation ? Selon la dynamique de l’épidémie ou la pertinence d’occupation de ce lit une fois occupé ? Famille, médecin traitant, cellule de soutien éthique pourront-ils être appelés en renfort ?

Face à l’injonction du Code de déontologie médicale de porter secours à toute personne en danger (3), comment prodiguer des soins équitables, c’est-à-dire ajustés aux besoins de chacun, quand tous les besoins ne pourront être assumés ? Faire accepter de différer des traitements non urgents, traiter quand même les patients présentant d’autres pathologies graves ou aigües, accompagner par des soins palliatifs de qualité les personnes qui seront récusées faute de lits ou d’espoir d’amélioration une fois admis dans les services de réanimation ?… Là encore, la transparence des critères de décision et la qualité de l’information (précise et prudente) aux patients et à leur famille participera à l’acceptabilité de ces choix, mêmes douloureux …

3. La fraternité est au cœur du pacte social

la Fraternité implique de considérer d’abord les plus vulnérables : personnes âgées, handicapées, sans logis, privées de ressources … Au-delà du respect de leur autonomie et donc leur capacité de décision (y-compris pour des soins en fin de vie), de l’impératif de leur prodiguer des soins équitables, cette situation de crise sanitaire sollicite la bienfaisance de chacun : solidarité pour apporter ou distribuer des repas aux plus démunis, éviter une expulsion en fin d’hiver (comment être confiné si on est à la rue ?),  prendre des nouvelles les uns les autres, soutenir les proches de malades graves …

Comment, en situation de confinement et d’évitement de l’autre, porter un regard bienveillant, non excluant, non stigmatisant sur le prochain, l’étranger, la personne croisée dans la rue ? Tous concernés par le même danger, saurons-nous, après ces mois de dissension violente, réaliser une réconciliation nationale ou au contraire verrons nous s’exprimer encore plus les égoïsmes et les petits profits (la revente de masques, de produits désinfectants …) ?

Enfin, en situation d’absence de traitement efficace, des essais thérapeutiques ne répondant pas aux principes et règlements de la recherche médicale sur la personne humaine peuvent-ils se prévaloir d’une attitude compassionnelle ? Ou-bien sont-ils contraires aux principes de bienfaisance, non- malfaisance et autonomie ?

Comment soutenir les équipes soignantes et tous ceux qui maintiennent une activité économique minimum dans notre pays ? Comment organiser des lieux de relecture et d’écoute bienveillante pour réduire leur angoisse, leur sentiment de solitude, de culpabilité ?

Conclusion : comment faire pour bien faire ?

La gravité de cette épidémie de Covid-19 et la pluralité des critères éthiques de décision constituent un triple défi :

C’est d’abord un défi pour notre gouvernement, garant du maintien d’un consensus national, d’une cohésion sociale … Une culture de la concertation, du débat, de l’information doit s’instaurer afin que la délibération amène au meilleur choix possible : c’est l’éthique de situation de Paul Ricœur, avec « la visée d’une vie bonne, avec et pour les autres, dans des institutions justes » …

C’est aussi un défi humain, où il s’agit de se penser « soi- même comme un autre », (encore Ricœur !), chacun à la fois victime ou danger potentiel pour l’autre.

C’est enfin un défi spirituel pour les chrétiens, les protestants … Le souci de l’autre ne peut faire l’impasse du souci de soi : « Tu aimeras le Seigneur ton Dieu de tout ton cœur …. Et ton prochain comme toi-même ! » … Chacun de nous est un acteur responsable de la santé de tous !

Pour en savoir plus :

• Le numéro 1 de la revue PandÉmiqueS sur le site de l’Espace éthique AP/HP.
• L’avis n° 106 du 5 février 2009 du Comité Consultatif National d’Éthique (CCNE) sur les Questions éthiques soulevées par une possible pandémie grippale.
• La contribution du CCNE le 13 mars 2020 sur les Enjeux éthiques face à une pandémie.
• Le résumé de recommandation professionnelle pluridisciplinaire opérationnelle (RPMO) du 16 mars 2020 sur les Enjeux éthiques de l’accès aux soins de réanimation et aux autres soins critiques en contexte de pandémie de Covid-19.
• Le guide méthodologique publié par le ministère des solidarités et de la santé le 20 février 2020 sur la Préparation au risque épidémique Covid-19.
• La conférence de Philippe Sansonetti Covid-19 ou la chronique d’une émergence annoncée au Collège de France le 16 mars 2020.
• Lire ou relire Le principe responsabilité de Hans Jonas et Soi-même comme un autre de Paul Ricœur.

Illustration : entrée de l’hôpital Saint-Antoine à Paris le 27 mars 2020 avec la devise Liberté, égalité, fraternité (photo DR).

(1) Complétant le décret d’état d’urgence du 3 avril 1955, assurant des zones de protection et de sécurité.

(2) Notion différente de celle du handicap.

(3) Son article 9 dit que «Tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril ou, informé qu’un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires. ». Voir la dernière version du code sur le site de l’Ordre des médecins.